УВАЖАЕМИ СЪГРАЖДАНИ,
С Решение №193/27.09.2012 г. Общински съвет – Троян създаде Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания. Фондът подпомага финансово изследвания и процедури, свързани с лечение на безплодието на семейства и лица с репродуктивни проблеми, живеещи на семейни начала, с постоянен и настоящ адрес на територията на община Троян.
С Решение №193/27.09.2012 г. Общински съвет – Троян създаде Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания. Фондът подпомага финансово изследвания и процедури, свързани с лечение на безплодието на семейства и лица с репродуктивни проблеми, живеещи на семейни начала, с постоянен и настоящ адрес на територията на община Троян.
Комисията при Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания започна да приема заявления от 1 ноември 2012 г. Молим заинтересованите лица да изпращат или подават своите заявления в запечатан плик на адрес: 5600 Троян, пл.”Възраждане”1, с надпис „За Комисията при Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания”. Заявленията се подават до последния работен ден на всеки месец. Комисията се събира до 10-то число на следващия месец, за да разгледа постъпилите заявления и да вземе решение, съгласно Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в община Троян.
- Уточняващи въпроси можете да задавате на e-mail: komisia_in_vitro@abv.bg
- Повече информация ще намерите на сайта на Община Троян: www.troyan.bg
Раздел ІІ.
ПРИЛОЖЕНИЯ:
§1. Приложение обр. 1
ДО
ОБЩИНСКИ ФОНД ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОБЩИНА ТРОЯН
ЗАЯВЛЕНИЕ
1.от ................................................................................................, ЕГН: ...............................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
2.от ........................................................................................,.ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес : обл. Ловеч, общ. Троян, гр. с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,
С настоящото молим да образувате преписка, по която като разгледате настоящото заявление и приложените към него документи да се произнесете с решение по реда на чл.9 от Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, като предложите на Общински съвет Троян отпускането на:
1................................................................................................ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........,
сумата: ............................... (.................................................................) лева.
( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)
и на
2............................................................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........,
сумата: ............................... (.................................................................) лева.
( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)
в качеството ни на семейство / двойка, живееща на семейни начала повече от три
вярното се подчертава
години с постоянен адрес в Община Троян.
За провеждане на:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
( посочва се една или няколко от дейностите по чл.14, ал.2 и/или ал.3 от Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян).
Прилагаме и молим при разглеждане на заявлението на вземете предвид следните документи:
1. Удостоверение за настоящ и постоянен адрес на всеки от заявителите, заверено от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.
2. Диплома за завършено средно образование за всеки от заявителите, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.
3. Удостоверение за съдимост на всеки от заявителите - оригинал.
4. Удостоверение, за всеки от заявителите, че не се води на отчет в Психоболница Ловеч. – оригинал!
5. Удостоверение по чл.87 от ДОПК – за всеки от заявителите - оригинал.
6. Удостоверение за наличие или липса на дължими местни данъци и такси от Община Троян - оригинал.
7. Удостоверение от НЗОК за непрекъснати здравноосигурителни права - оригинал.
8. Декларация по образец – Приложение № 2 – когато е приложимо за двойки, живеещи във фактическо съжителство на семейни начала - оригинал.
9. Декларация от всеки заявител за съпруга /партньора/, че не е поставен под запрещение: Приложение № 3 – оригинал.
10. Декларация, удостоверяваща липсата на кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен между заявителите: Приложение № 4 – оригинал.
11. Медицинска документация, заверена от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис, по всички или някое следните обстоятелства, установяващи репродуктивни заболявания:
- етапни епикризи;
- документи за извършване на един или повече от следните методи: ХСГ
и/или лапароскопия и/или лапаротомия, като ехографското изследване не е
доказателствен метод;
- документи за извършване на два или повече спермални анализа, последният от които е извършен преди не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението. Ползват се критериите на Световната здравна организация /СЗО/ за нормоспермия, като е желателно поне едно от изследванията да е с морфология, оценена по критериите на Кръюгер;
- при липса на овулация поради LUFS, документи относно поне два цикъла с ехографски разчитания и снимки;
- при неизяснен стерилитет - данни за безплодие в период поне две години, лекувано чрез конвенционални методи, вкл. с реализирани поне два цикъла с вътрематочни инсеминации.
12. Остойностен лечебен план – оригинал.
13. Медицински удостоверителни документи, установяващи стерилитет: етапни епикризи, медицински картони, удостоверения от клиники с отразяване факта на лечението на пациента при тях и извършените манипулации, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис.
С уважение :
1. ___________________________________
подпис
2. ___________________________________
подпис
§2. Приложение обр. 2
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаните:
1.................................. ............... .................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
и
2.от ............................................. .................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
С настоящата ДЕКЛАРИРАМЕ
по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в община Троян, че:
живеем във фактическо съжителство на семейни начала от ............................. год.
Запознати сме с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!
Декларатори:
1. ___________________________________
подпис
2. ___________________________________
подпис
§3. Приложение обр. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният/ долуподписаната:
.................................................... .................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
С настоящата ДЕКЛАРИРАМ
по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, че съпругът /-та, партньор/-ката ми:
......................................................................................................, ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
не е поставена под запрещение!
Запознат/а съм с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!
Декларатор: 1. ___________________________________
подпис
Забележка: Тази декларация се подава от всеки заявител за неговия съпруг /-а, партньор/-ка!
§4. Приложение обр. 4
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаните:
1.................................................................................................ЕГН: ..........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
и
2.............................................. .................................................., ЕГН: .......................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
С настоящата ДЕКЛАРИРАМЕ
по реда, предвиден в Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, че:
между нас не е налице кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен!
Запознати сме с предвидената наказателна отговорност по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни!
Декларатори
1. ___________________________________
подпис
2. ___________________________________
Подпис
§5. Приложение обр. 5
ДО
ОБЩИНСКИ ФОНД ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
ОБЩИНА ТРОЯН
ЗАЯВЛЕНИЕ
1.от ..............................................................................................ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
2.от ................................................................................................, ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес: обл. Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл................................., вх. „........”, ет........., ап.........
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,
С настоящото молим да заявите пред Кмета на Община Троян изплащането на сумата общо:
......................(...........................................................................................................) лева,
( сумата се посочва цифром и словом, в размер до 2000 лева)
представляваща реално направените от нас разходи за дейности предвидени в чл.14, ал.2 и ал.3 от Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян, като поискате изплащане на:
1................................................................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес : обл.Ловеч, общ. Троян, гр.с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл....................................., вх.”........”, ет........., ап.........
сумата: ............................... (.................................................................) лева.
( сумата се посочва цифром и словом)
на каса / по сметка IBAN…………………………………………………………………………
вяното се подчертава
и на:
2................................................................................................., ЕГН: ...........................................
(трите имена)
постоянен адрес : обл. Ловеч, общ. Троян, гр./с. ........................................,
ул./ж.к. „.......................................................................”, №..........., бл....................................., вх.”........”, ет........., ап.........
сумата: ............................... (.................................................................) лева.
( сумата се посочва цифром и словом)
на каса / по сметка IBAN…………………………………………………………………………
вярното се подчертава
За установяване на направените разходи и наличие на условията за изплащане на отпуснатите суми прилагаме и молим при разглеждане на заявлението на вземете предвид следните документи, заверени от нас с гриф: „вярно с оригинала” и саморъчен подпис:
1. Фактури и медицинска документация, съдържаща пълно описание и стойност на извършените дейности и използваните лекарствени продукти, издадени от съответното акредитирано медицинско заведение.
2. Заверени преписи от решението по чл.9 и чл.13 от от Правилника за организация и реда на работа на Общински фонд за асистирана репродукция и лечение на репродуктивни заболявания на семейства и лица, живеещи на семейни начала в Община Троян.
С уважение :
1. ___________________________________
подпис
2. ___________________________________
подпис
Още по темата: